ARCHIV NTM				Badatelský list (pořadové číslo/rok): ……………………….

ŽÁDANKA O ZHOTOVENÍ ELEKTROGRAFICKÝCH KOPIÍ ARCHIVÁLIÍ

Jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………… …………………………….
Označení materiálu (číslo fondu/sbírky, název fondu/sbírky, č. kartonu, signatura, inventární číslo, folio): 
.......................................................................................................................................................………………………………..
.......................................................................................................................................................………………………………..
.......................................................................................................................................................………………………………..
.......................................................................................................................................................………………………………..
•	Elektrografické kopírování
•	černobílé 

•	jednostranné 
•	oboustranné 

•	formát kopie A5
•	formát kopie A4
•	formát kopie A3

•	Kopie si vyzvednu osobně
•	Kopie požaduji zaslat dobírkou na adresu: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Kopie použiji k tomuto účelu:	

•	studijní (kopie nebudu publikovat, příp. je užiji ve studentské či jiné nepublikované práci)
•	vědecký (kopie budu publikovat v odborném časopisu, sborníku, monografii)
•	populárněvědecký (kopie využiji v populárněvědecké publikaci)
•	komerční (kopie využiji pro obrazové publikace, pohlednice, kalendáře, propagační materiály, filmy, televizní pořady apod.)

Zavazuji se, že kopie použiji jen k účelu, který jsem výše uvedl/a, v případě komerčního a populárněvědeckého užití kopií uhradím reprodukční poplatky podle platného ceníku. Umožnění publikace/vystavení je podmíněno uzavřením příslušné smlouvy s NTM, resp. v případě populárněvědeckého užití schválením příslušné žádosti. Předání jiné instituci nebo osobě musí být schváleno XXXXXXXXXX.

V Praze, dne ……………..……………          			Čitelný podpis: ……………..…………………………….	

Schválil: ………………………………